Form Pengaduan Masyarakat – Geo Dipa Energi

1. Hari dan Tanggal Pelaporan^*

2. Media^*

SMS Telepon Email Surat Tatap Muka

3. Lokasi Kejadian^*

Selanjutnya

4. Nama^*

5. Jenis Kelamin^*

6. Jenis Identitas (KTP/SIM/Passport)^*

7. Nomor Identitas^*

8. Alamat^*

9. Telepon/FAX/Email yang bisa dihubungi^*

10. Afiliasi^*

Masyarakat/Komunitas LSM Institusi Pekerja Proyek (termasuk paruh waktu dan pihak ketiga) Perantara/perwakilan atas nama warga /komunitas (wajib melampirkan surat kuasa)

Kembali Selanjutnya

11. Apa yang Menjadi Keluhan^*

12. Mengapa Bisa Terjadi?^*

13. Bagaimana Kejadiannya?^*

14. Siapa yang Terlibat?^*

15. Kapan Terjadinya?^*

16. Apakah Berulang? Berapa Kali?^*

17. Apa yang Anda inginkan untuk menjawab keluhan/saran tersebut?^*

18. Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa keluhan/saran yang telah diajukan tidak sedang dan tidak akan dibawa ke ranah hukum.^*

Saya Setuju Saya Tidak Setuju

19. Nama & Ttd Pelapor^*

20. Nama & Ttd Focal Point^*

Kembali Kirim Aduan